Des millions de bénéficiaires de Medicare pourraient voir des changements dans la manière dont les tests de laboratoire courants sont remboursés, après que les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) aient publié les tarifs de paiement préliminaires pour les services de laboratoire clinique prévus pour 2027.
Les tarifs préliminaires ont été publiés lundi et se fondent sur les données de paiement privées les plus récentes recueillies dans le cadre de la loi Protecting Access to Medicare Act (PAMA), une législation visant à aligner le remboursement de Medicare sur les prix du marché.
Selon le CMS, ces nouveaux tarifs montrent que Medicare a versé environ 16 pour cent de plus pour les services de laboratoire que les assureurs privés et il estime que ces changements pourraient permettre d’économiser environ 1 milliard de dollars par an pour les contribuables.
« Les contribuables et les patients affiliés à Medicare paient des tarifs excessifs aux laboratoires depuis des années, mais avec l’aide du Congrès, le CMS s’efforce de veiller à ce que Medicare ne paie pas plus que les assureurs privés pour les mêmes tests », a déclaré Dr. Mehmet Oz, administrateur du CMS, dans un communiqué.
« En rendant publics ces éléments préliminaires, nous offrons une meilleure transparence sur les taux réels du marché pour les services de laboratoire, en éradiquant les gaspillages et en soutenant des décisions tarifaires mieux informées à travers le système de soins, y compris Medicaid et les échanges de l’Affordable Care Act. »
Pourquoi cela compte
Les tests de laboratoire jouent un rôle central dans les soins de santé modernes, allant des analyses sanguines de routine et des panels de cholestérol jusqu’aux diagnostics génétiques avancés et au dépistage du cancer.
Les nouveaux tarifs ne modifient pas directement le montant que la plupart des bénéficiaires de Medicare déboursent de leur poche pour les tests de laboratoire couverts. En revanche, les niveaux de remboursement peuvent influencer les revenus des laboratoires et deviennent le cœur d’un combat plus large sur la précision de la méthodologie de paiement de Medicare par rapport au coût réel des services de dépistage.
Le CMS affirme que les tarifs actualisés refléteront mieux les réalités du marché et réduiront les dépenses excessives, mais les groupes de laboratoires préviennent que des réductions significatives du remboursement pourraient affecter l’accès des patients aux tests, notamment dans les zones rurales et les régions mal desservies.
À savoir
Le CMS a publié les tarifs préliminaires pondérés médians privés pour les tests de diagnostic clinique dans le cadre du Clinical Laboratory Fee Schedule (CLFS), le système par lequel Medicare rembourse les laboratoires pour des services tels que les analyses sanguines, les analyses d’urine et les diagnostics moléculaires.
Évolutions des paiements Medicare par catégorie de test
Source : données préliminaires du CY 2027 du Clinical Laboratory Fee Schedule du CMS
Les réductions potentielles les plus importantes se concentraient sur le séquençage génomique (-23 pour cent), la pathologie moléculaire (-22 pour cent), la microbiologie (-19,3 pour cent) et les tests en immunologie (-19,3 pour cent), selon le CMS.
Les tests de chimie, catégorie incluant de nombreux examens sanguins courants utilisés par les bénéficiaires de Medicare, ont montré une réduction potentielle moyenne de 16 pour cent, mais les tests d’analyse en laboratoire propriétaires ont enregistré une réduction moyenne beaucoup plus faible de 2,4 pour cent.
L’agence précise que ce cycle constitue la deuxième collecte et publication de données complète pour la plupart des tests de laboratoire depuis l’adoption de la PAMA en 2014. Le Congrès a retardé ce processus à plusieurs reprises avant d’exiger une nouvelle collecte de données en 2026, permettant au CMS d’utiliser des données mises à jour des assureurs privés pour calculer les tarifs proposés pour 2027.
Selon le CMS, ces réductions de paiement ne surviendront pas brusquement. La loi fédérale limite les diminutions pour un test de laboratoire diagnostique à pas plus de 15 pour cent par an jusqu’en 2029, ce qui signifie que toute réduction plus importante serait échelonnée sur plusieurs années.
« Trop longtemps, les hôpitaux et les laboratoires ont facturé des frais plus élevés, mais la réalité est qu’il existe des coûts supplémentaires au sein de Medicare qui vont au-delà du simple coût d’un service particulier. »
Le CMS accepte les commentaires publics sur les tarifs préliminaires pendant 30 jours avant de publier les tarifs finaux plus tard cette année.
Opposition de l’industrie
Quest Diagnostics a publié un communiqué critiquant les tarifs préliminaires et affirmant qu’ils soulignent les défauts du système de reporting PAMA.
Quest affirme que le système actuel ne parvient pas à collecter des données privées suffisamment représentatives et ajoute que le Congrès devrait remplacer cette méthodologie par un cadre de reporting plus large via la loi Reforming and Enhancing Sustainable Updates to Laboratory Testing Services (RESULTS).
Actuellement, plus de 130 membres du Congrès et 70 organisations de patients et de prestataires, dont l’American Medical Association, l’American Cancer Society et l’American Hospital Association, soutiennent cette législation.
Quest a également commandé une enquête et a constaté que 96 pour cent des électeurs inscrits estiment que les tests diagnostiques en laboratoire sont importants pour leurs soins personnels ou familiaux, tandis que 74 pour cent pensent que le Congrès devrait agir pour éviter de nouvelles coupures de paiement avant que les patients en soient affectés.
« Le problème pour de nombreux bénéficiaires tient au fait qu’ils se retrouvent pris dans la politique. Les assureurs privés paieraient normalement des coûts plus bas dans de nombreux contextes, tandis que les coûts de Medicare se répartissent sur l’ensemble du spectre, des hôpitaux et laboratoires aux assureurs », a déclaré Thompson.
« Pensez aux hôpitaux qui doivent traiter des patients Medicare et à tous les coûts qui y sont associés, alors que les assureurs privés ont une plus grande capacité à déterminer ce qu’ils couvrent et dans quelles conditions. Personne ne met vraiment en avant le fait que Medicare a une obligation plus large de couvrir les bénéficiaires et les services médicalement nécessaires, alors que les assureurs privés peuvent imposer des restrictions de couverture et refuser certaines demandes. »
Selon l’American Clinical Laboratory Association, près de 1 200 tests de laboratoire pourraient subir des réductions au titre du calendrier préliminaire, dont des centaines qui bénéficieraient de la coupure maximale autorisée de 15 pour cent en 2027.
Ce qui arrive ensuite
La période de commentaires publics restera ouverte pendant 30 jours, après quoi le CMS examinera les soumissions et finalisera le Clinical Laboratory Fee Schedule pour 2027.
Les tarifs finaux de paiement devraient être publiés en novembre.
À plus long terme, Thompson s’inquiète que ces nouveaux tarifs puissent pousser Medicare traditionnel à fonctionner davantage comme Medicare Advantage, avec une utilisation accrue de l’autorisation préalable et potentiellement plus de refus de couverture à mesure que le système cherche des moyens de maîtriser les coûts.
« En ce qui concerne les tarifs, il peut certainement y avoir des réductions, mais ces réductions pourraient s’accompagner de compromis », a déclaré Thompson. « Si le remboursement continue de baisser, certains de ces coûts pourraient finalement apparaître ailleurs dans le système de soins ou affecter les bénéficiaires par l’accès aux services. »
