Les assureurs santé participant à Medicare Advantage, à Medicaid géré par des plans de soins et aux marchés du Affordable Care Act (ACA) ont refusé au moins une demande d’autorisation préalable standard sur huit l’année dernière, selon une nouvelle analyse de KFF.
Le rapport a relevé des taux de refus allant de 12 pour cent dans les plans Medicare Advantage à 18 pour cent pour la couverture du marché ACA, mais les écarts entre les assureurs étaient importants.
L’autorisation préalable fait l’objet d’un examen accru ces dernières années, car il s’agit d’un procédé utilisé par les assureurs pour approuver certains tests, traitements, médicaments et services hospitaliers avant leur prise en charge.
Certaines personnes estiment que cette pratique peut retarder ou empêcher des soins nécessaires, mais les assureurs soutiennent qu’elle aide à maîtriser les coûts et à réduire les traitements superflus.
Pourquoi c’est important
Plus de la moitié des bénéficiaires de Medicare sont inscrits à des plans Medicare Advantage, ce qui fait des décisions d’autorisation préalable un facteur déterminant quant à la capacité des personnes âgées à accéder aux services recommandés par leur médecin.
Le nouveau rapport de KFF montre que si la majorité des demandes obtiennent une approbation, un pourcentage notable est refusé, et de nombreux refus sont ensuite annulés lors des recours.
Le rapport s’appuie sur des données fournies par les assureurs, qui, en vertu des règles de transparence des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), doivent être publiées et sont entrées en vigueur cette année.
Les assureurs Medicare Advantage affichant les taux de refus les plus élevés
Parmi les principaux assureurs Medicare Advantage inclus dans l’analyse de KFF, les taux de refus des demandes d’autorisation préalable standard variaient considérablement. KFF a constaté des taux de refus allant de 5 pour cent chez Elevance à 17 pour cent chez UnitedHealth Group.
Il a poursuivi : « Les assureurs soutiennent généralement que ces décisions reflètent des normes de nécessité médicale ou des informations incomplètes, mais cette variation importante soulève des questions sur l’application cohérente de ces normes. »
Taux de refus Medicare Advantage
Les assureurs Medicaid et Obamacare présentent eux aussi de grandes différences
Le rapport a également constaté une variation encore plus marquée dans les autres programmes d’assurance soutenus par le gouvernement.
Pour les plans de gestion Medicaid, les taux de refus variaient de 2 pour cent chez L.A. Care Health Plan à 23 pour cent chez Independence Health Group. Pour les plans du marché ACA vendus via l’échange fédéré, les taux de refus allaient de 3 pour cent chez GuideWell à 25 pour cent chez Centene.
Les recours inversent fréquemment les refus
L’une des observations les plus marquantes du rapport est la fréquence à laquelle les refus se voient renversés lorsque les patients font appel.
KFF a constaté que 67 pour cent des refus dans Medicare Advantage étaient annulés lors des recours. Parallèlement, 47 pour cent des refus en gestion Medicaid et 43 pour cent des refus sur le marché ACA l’étaient aussi lors des recours.
Cependant, les recours restent relativement peu répandus, ce qui signifie que de nombreux refus peuvent ne jamais être contestés.
« Les refus automatiques dans de nombreux cas amènent généralement les personnes à ne plus demander telle procédure ou autorisation. S’ils persévèrent pour obtenir l’approbation, ils estiment probablement que la procédure est médicalement nécessaire », a déclaré Thompson. « Cela pourrait être une manière d’éliminer les autorisations qui sont illégitimes, mais cela signifie aussi que certains ne recevront jamais ce dont ils ont besoin en temps utile. »
Constats antérieurs du gouvernement
Le rapport KFF s’inscrit dans les constats antérieurs du Department of Health and Human Services (HHS) et de son Office of Inspector General (OIG) qui ont soulevé des inquiétudes au sujet des pratiques d’autorisation préalable dans Medicare Advantage.
Dans un rapport publié en juin, des enquêteurs fédéraux ont relevé une variation substantielle des taux de refus pour certains services de soins post-aigus parmi les organisations Medicare Advantage et ont indiqué que de nombreux refus avaient été annulés après des recours.
Cela suggère que de nombreux patients ont peut-être été refusés initialement pour des soins médicalement nécessaires.
« La préoccupation majeure pour Medicare est que lorsque peu de patients font appel mais que des pourcentages élevés d’appels aboutissent à des renversements, cela peut indiquer que le système crée parfois des barrières à des soins appropriés plutôt que de limiter le gaspillage », a déclaré Beene.
Un autre rapport de l’OIG a montré que les organisations Medicare Advantage ont inversé 95 pour cent des refus contestés concernant les admissions en établissements de soins infirmiers spécialisés.
Ce qui se passe ensuite
Le CMS a exigé que les plans publient publiquement leurs données d’autorisation préalable afin d’améliorer la transparence pour les patients.
Les assureurs santé ont également été sous pression de la part des régulateurs et des législateurs pour simplifier leurs procédures d’autorisation préalable.
« L’assurance maladie privée dans un programme considéré comme nécessaire, tout en étant soutenu par le gouvernement dans de nombreux cas lorsque le gouvernement réduit les remboursements pour les soins, semble être une épée à double tranchant que beaucoup peinent à comprendre », a déclaré Thompson.
