Des millions d’Américains devraient se retrouver sans couverture d’assurance au cours de la prochaine décennie alors que d’importants changements apportés à Medicaid et à la couverture de l’Affordable Care Act entrent en vigueur ce mois-ci.
La Congressional Budget Office estime que les changements à Medicaid adoptés dans le cadre de la loi sur les impôts et les dépenses de 2025 du président Donald Trump feront augmenter le nombre d’Américains sans assurance de 7,5 millions en 2034. Et lorsque l’on inclut les modifications affectant la couverture du Marketplace de l’ACA et d’autres dispositions, la loi est projetée pour augmenter la population sans assurance de 10 millions.
De nouvelles restrictions d’éligibilité à Medicaid pour certains immigrés légalement présents sont entrées en vigueur le 1er octobre, mais des exigences Medicaid plus larges entreront en vigueur en 2027.
Cependant, l’impact exact variera selon les États.
Pourquoi cela compte
Medicaid assure une couverture sanitaire à des dizaines de millions d’Américains. La loi de rapprochement budgétaire de 2025 a apporté une refonte majeure du programme, notamment de nouvelles exigences de travail et des vérifications d’éligibilité plus fréquentes. Des restrictions nouvelles touchent aussi certains immigrés.
KFF estime que 5,3 millions des 7,5 millions de personnes susceptibles de devenir sans assurance en raison des changements à Medicaid le deviendront à cause des nouvelles exigences de travail concernant les personnes dans la tranche d’expansion de Medicaid de l’ACA et les programmes d’expansion partielle.
Ces exigences doivent débuter le 1er janvier 2027.
Qu’est-ce qui change sous Medicaid ?
La loi de rapprochement budgétaire de 2025 a apporté plusieurs changements importants à Medicaid.
À partir de 2027, certains adultes couverts par l’expansion Medicaid devront généralement satisfaire à de nouvelles exigences d’engagement communautaire impliquant le travail, l’éducation ou d’autres activités éligibles.
Les États seront également limités dans l’utilisation de taxes sur les prestataires et de paiements dirigés par l’État vers les prestataires de soins.
États confrontant les plus grandes pertes de couverture sanitaire
Les changements fédéraux en matière de soins de santé devraient affecter les États de manière très différente, mais certains des États les plus peuplés du pays devraient enregistrer les plus fortes augmentations du nombre de résidents dépourvus d’assurance.
La Californie pourrait connaître 1,6 million d’habitants supplémentaires sans assurance d’ici 2034, soit la plus grande hausse numérique du pays, selon KFF. New York suit avec 860 000, tandis que la Floride pourrait voir 590 000 assurés en moins, le Texas 480 000 et l’Illinois 470 000.
« La partie qui m’inquiète financièrement est ce qui se passe après que quelqu’un perd son assurance. Ses besoins médicaux n’ont pas disparu comme par magie. Des prescriptions peuvent être ignorées, des traitements retardés, et quelque chose de gérable peut se transformer en urgence », a déclaré Ryan.
« Et qui paiera cette urgence ? Le patient, l’hôpital, ou éventuellement tout le monde ? Économiser sur la couverture n’implique pas nécessairement d’économiser sur les soins. »
Dans l’ensemble, la CBO estime que la loi laissera 10 millions d’Américains supplémentaires sans assurance en 2034, dont 7,5 millions en raison des changements apportés à Medicaid, 2,1 millions en raison des modifications affectant les marchés Marketplace de l’ACA et 400 000 en raison d’autres dispositions et interactions.
Mais au-delà du simple compte de la population sans assurance, KFF a indiqué que la loi de rapprochement pourrait augmenter le taux de non-assurés d’au moins 3 points de pourcentage dans 20 États et à Washington, D.C.
Il s’agit des États suivants: Alaska, Arizona, Arkansas, Californie, Connecticut, Delaware, Illinois, Indiana, Kentucky, Louisiane, Montana, New Jersey, Nouveau-Mexique, New York, Oklahoma, Oregon, Rhode Island, Virginie, État de Washington et Virginie-Occidentale.
Les changements de couverture pour les immigrés constituent un premier test
Les premiers changements arrivent déjà.
À partir du 1er octobre, les réfugiés, les personnes évacuées et certaines autres catégories d’immigrants légalement présents font face à de nouvelles restrictions sur la couverture Medicaid financée par le gouvernement fédéral.
La CBO estime que les restrictions d’éligibilité pour Medicaid et le Children’s Health Insurance Program (CHIP) pour les immigrés laisseront environ 100 000 personnes de plus sans assurance en 2034.
La couverture ACA se rétrécit également
Les changements apportés à Medicaid coïncident avec un recul de l’inscription à la couverture du Marketplace de l’ACA.
KFF a constaté que l’inscription au Marketplace est passée de 21,8 millions en 2025 à 19,2 millions en février 2026, soit une diminution d’environ 12 % après l’expiration des crédits d’impôt importants sur les primes.
La Floride affichait la plus grande proportion de sa population inscrite à des plans Marketplace, à 16 %, suivie par la Géorgie à 11 % et le Texas et l’Utah à 10 % chacun.
KFF a également constaté que les circonscriptions contrôlées par les républicains contenaient 55 % des inscrits Marketplace actuels mais représentaient 67 % de la baisse des inscriptions entre 2025 et 2026.
Ce qui se passe ensuite
Combien de personnes perdront finalement leur couverture dans chaque État dépendra en partie de la manière dont chaque État mettra en œuvre les mesures.
« Les implications plus larges consisteront à exercer davantage de pression sur les budgets des États, à potentiellement accroître les coûts des soins non remboursés et à ce que davantage de personnes perdent l’accès à une couverture », a expliqué Thompson.
