Un acteur majeur de l’assurance Medicare Advantage poursuit l’administration Trump au sujet des notations en étoiles prévues pour 2027, avançant que les autorités fédérales ont calculé les scores de manière illégale et que cela pourrait coûter des centaines de millions de dollars à l’entreprise.
Alignment Healthcare a déposé une action en justice devant la Cour fédérale de Washington, D.C., contestant ses dernières évaluations de qualité pour Medicare Advantage. La société soutient que CMS s’est appuyé sur des mesures qui n’ont pas été correctement établies par le processus fédéral d’élaboration réglementaire.
« Une fois de plus, CMS a utilisé les dix mêmes critères pour calculer les Star Ratings de 2027 d’Alignment sans les avoir préalablement promulgués par règlement, comme le Congrès l’exige expressément », a indiqué Alignment dans sa plainte. « En effet, la légalité de l’utilisation par CMS de ces mêmes critères est déjà au cœur du présent litige relatif aux Star Ratings de 2026. La poursuite par CMS de s’appuyer sur ces mesures pour 2027 soulève la même question juridique. »
Le différend pourrait avoir des répercussions financières importantes pour l’assureur. Alignment soutient que des notations plus faibles pourraient se traduire par plus de 200 millions de dollars de paiements différés ou diminués en 2028.
Pourquoi cela compte
Les notations en étoiles du Medicare Advantage vont de 1 à 5 et revêtent une importance non seulement pour les assureurs mais aussi pour les bénéficiaires. Elles servent à aider les consommateurs à comparer la qualité des plans Medicare Advantage, tout en déterminant si les assureurs peuvent prétendre à des paiements fédéraux liés à la qualité et potentiellement lucratifs.
Cela signifie qu’un simple changement d’un demi-étoile, comme celui que Alignment a vécu, peut avoir des conséquences financières considérables. La plainte d’Alignment affirme que « les répercussions financières d’un seul changement d’un demi-étoile dans la note globale d’un plan peuvent aisément atteindre des centaines de millions de dollars pour un plan individuel ».
À savoir
Le CMS a publié les notations en étoiles de Medicare Advantage pour 2027 le 8 octobre. Selon les informations rapportées dans la plainte de Alignment, le contrat HMO de l’entreprise en Californie est passé de 4 étoiles à 3,5 étoiles.
De manière plus générale, la part des adhérents d’Alignment inscrits à des plans obtenant au moins quatre étoiles a fortement diminué. Healthcare Dive a rapporté qu’elle est passée de 98 % en 2026 à 25 % en 2027.
Actuellement, Alignment propose des plans Medicare Advantage dans cinq États. L’assureur demande désormais au tribunal d’annuler les notations 2027 et d’exiger que CMS les recalcule selon une méthodologie excluant les mesures contestées.
Au cœur du litige se trouve l’argument d’Alignment selon lequel CMS a établi des éléments importants de sa méthodologie par le biais de « notes techniques » plutôt que par le processus formel de publication et de commentaire des règles.
Alignment soutient que cette approche viole la loi fédérale sur les procédures administratives.
« Notre action en justice vise à garantir que le programme Star Ratings fonctionne comme le prévoit le Congrès et qu’Alignment soit correctement rémunérée pour les soins que nous fournissons. »
Pourquoi Alignment pose un défi au CMS
Une cour fédérale en Géorgie avait auparavant contesté 20 des mesures utilisées par le CMS dans les Star Ratings de Medicare Advantage. Dix ont été jugées en dehors de l’autorité statutaire du CMS, tandis que dix autres ont été jugées procéduralement invalides car elles n’avaient pas été mises en œuvre par le biais d’un règlement.
Le CMS a ensuite recalculé les notations de 2026 à la suite de ce litige. Cependant, selon la plainte d’Alignment, l’agence a continué à utiliser les mesures disputées pour calculer les notations de 2027 de l’assureur.
L’administration Trump a fait appel de la décision du tribunal relative à Clover Health, de sorte que le conflit juridique plus large demeure sans résolution.
Alignment affirme que l’approche du CMS s’écarte de l’intention du Congrès lorsqu’il a établi le système de notation.
« Le Congrès a créé le programme Star Ratings pour permettre aux bénéficiaires de Medicare Advantage de prendre des décisions éclairées concernant l’inscription à un plan sur la base de mesures cliniquement valides de la qualité du plan qui avaient été soumises à une procédure de notice et de commentaire », a déclaré Alignment. « L’approche opposée du CMS ne respecte pas la vision que le Congrès a énoncée par la loi. »
Ce que cela signifie pour les bénéficiaires de Medicare
La plainte porte sur la manière dont les plans d’Alignment sont notés et sur le montant que l’assureur peut percevoir via le système de paiements Medicare Advantage.
Les notations en étoiles importent pour les consommateurs car Medicare les utilise pour aider les bénéficiaires à comparer les plans, et les notations des assureurs peuvent influencer leur éligibilité à des paiements fédéraux liés à la qualité.
« En fin de compte, la préoccupation majeure concerne les seniors qui dépendent de ces plans, car une réduction des paiements fédéraux pourrait se traduire par moins d’avantages supplémentaires et des coûts à leur charge plus élevés », a déclaré Beene.
Ce qui se passe ensuite
Alignment cherche à faire recalculer entièrement les notations en étoiles de 2027.
Les enjeux financiers se prolongeront en 2028, lorsque les paiements affectés par ces notations prendraient effet, selon la plainte de l’entreprise.
« Une victoire devant les tribunaux pourrait rétablir les paiements bonus d’un assureur sans qu’il soit nécessaire de démontrer que les patients ont reçu de meilleurs soins », a déclaré Ryan.
Cependant, a ajouté Ryan, « nous traitons ici un différend sur les notations financières comme s’il réglait automatiquement un litige sur la qualité des soins ».
« Ce n’est pas le cas », a-t-il poursuivi. « Les bénéficiaires de Medicare méritent de savoir ce qui s’est réellement amélioré ou empiré avant de croire les versions de chaque partie. »
